Vážení a milí rodiče ,
ráda bych Vás požádala o vyplněn údajů o zdravotním stavu Vašeho dítěte, abych se s ním lépe seznámila
DOTAZNÍK PEDIATRICKÉ AMBULANCE
Jméno a příjmení dítěte:
Datum narození: Zdravotní pojišťovna:
Adresa:
Kontakt rodiče (telefon, email):
- Onemocnění v rodině závažná (infarkt, mozková příhoda, nádorová onemocnění, štítná žláza, epilepsie, cukrovka, genetické vady a další):
matka:
otec
sourozenci:
prarodiče:
- Údaje o dítěti
těhotenství – komplikace: ano – ne
porod v terminu ano – ne spontánní - císařským řezem – proč:………………..
poporodní adaptace dobrá – komplikace:…………………………………………………………..
kojení ano (jak dlouho)……….………………....…...- ne
kyčle v pořádku ano – ne: léčba jak dlouho……………………………………………………….
očkování, jak bylo snášeno v pořádku – komplikace:……………………………………………...
psychický a pohybový vývoj dítěte v normě – opozděný, nutnost rehabilitace ano - ne
nemocnost (závažná onemocnění, onemocnění dýchacích cest, močových cest, ekzém, podávání ATB apod):
alergie – léky ano – ne jiné (např. prach, pyly, potraviny) ano – ne
dlouhodobě užívané léky: ano – jaké
ne
prosím otočte :-)
prodělaná infekční onemocnění: plané neštovice ano – ne
jiná:
operace:
úrazy:
sledování u odborných lékařů:
pobyt v nemocnici – důvod:
Za vyplnění moc děkuji
MUDr. Helena Budošová