Vážení a milí rodiče ,

ráda bych Vás požádala  o vyplněn údajů o zdravotním stavu Vašeho dítěte,  abych se s ním lépe seznámila

 

 

DOTAZNÍK  PEDIATRICKÉ  AMBULANCE

 

Jméno a příjmení dítěte:

 

Datum narození:                                                          Zdravotní pojišťovna:

 

Adresa:

 

Kontakt rodiče (telefon, email):

 

 

 

  1. Onemocnění v rodině závažná (infarkt, mozková příhoda, nádorová onemocnění, štítná žláza, epilepsie, cukrovka, genetické vady a další):

 

matka:

 

otec

 

sourozenci:

 

prarodiče:

 

 

  1. Údaje o dítěti

těhotenství – komplikace: ano – ne

porod v terminu ano – ne                               spontánní - císařským řezem – proč:………………..

poporodní adaptace dobrá – komplikace:…………………………………………………………..

kojení ano   (jak dlouho)……….………………....…...- ne

kyčle v pořádku   ano – ne: léčba jak dlouho……………………………………………………….

očkování, jak bylo snášeno v pořádku – komplikace:……………………………………………...

 

psychický a pohybový vývoj dítěte v normě – opozděný, nutnost rehabilitace  ano - ne

 

nemocnost (závažná onemocnění, onemocnění dýchacích cest, močových cest, ekzém, podávání ATB apod):

 

 

 

 

 

 

alergie – léky  ano – ne               jiné (např. prach, pyly, potraviny) ano – ne

 

dlouhodobě užívané léky:  ano – jaké

                                              ne

prosím otočte  :-)

 

prodělaná infekční onemocnění: plané neštovice   ano – ne

                                                     jiná:

 

 

operace:

 

 

 

úrazy:

 

 

 

sledování u odborných lékařů:

 

 

 

 

pobyt v nemocnici – důvod:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                      Za vyplnění moc děkuji

 

 

                                                                      MUDr. Helena Budošová


Vytisknout